Por Dr. Roberto Lafontaine

Una persona necesita atención. Sin embargo, antes de recibirla puede tener que comprobar su afiliación, verificar una cobertura, conseguir una autorización o buscar dinero para completar el pago. Cada paso tiene una explicación administrativa.

Considerados en conjunto, plantean una pregunta sanitaria: ¿cómo llegamos a organizar la respuesta de manera que la necesidad de cuidado deba atravesar tantas condiciones financieras? Comprenderlo exige mirar el proceso que convirtió esas condiciones en parte habitual de la atención.

En «La reforma frente a su propio espejo» examinamos un debate donde convivieron defensas del progreso institucional y testimonios de carencias asistenciales.

En «La reforma detrás de sus explicaciones» analizamos diagnósticos que reconocen problemas, pero dejan insuficientemente desarrollada su raíz. Esta tercera entrega avanza hacia el proceso histórico: qué cambió en la organización del sistema y cómo el financiamiento adquirió capacidad para orientar su funcionamiento.

Durante las últimas cinco décadas ,se han superpuesto distintas maneras de comprender y organizar la salud. No son etapas que se sustituyen limpiamente: prácticas anteriores permanecen dentro de arreglos nuevos.

Conviene observar tres dimensiones relacionadas: cómo se entiende la necesidad de salud, cómo se organiza su atención y cómo se obtienen y distribuyen los recursos. El cambio decisivo aparece cuando una adquiere poder para ordenar las demás.

Durante las décadas previas al ciclo reformador de los años noventa, el modelo biomédico, articuló buena parte de la organización de los servicios, incluidos los desarrollados bajo el Estado de bienestar.

En República Dominicana, adquirió expresiones propias: hospitales organizados por especialidades, formación centrada en enfermedades y creciente incorporación tecnológica. Sus aportes diagnósticos y terapéuticos son importantes. Su límite aparece cuando la enfermedad se separa de las condiciones de vida y la persona queda reducida al órgano que debe tratarse.

No partimos, por tanto, de una organización anterior plenamente humana, integrada o universal. Existían exclusiones, relaciones verticales y fragmentación. La expansión especializada generaba necesidades de inversión, mantenimiento y financiación, pero estas no imponían una única respuesta.

Fueron decisiones políticas e institucionales las que privilegiaron determinadas formas de sostener los servicios. La biomedicina, permaneció dentro del nuevo arreglo: cambió la conducción financiera mientras continuaban muchas prácticas clínicas centradas en enfermedades y especialidades.

Antes de la adopción del marco legal de la reforma, coexistían en el país la red de Salud Pública, el seguro social con sus establecimientos y un sector privado de clínicas, consultas e igualas. Cada componente atendía poblaciones bajo condiciones diferentes. Había capacidades acumuladas y deficiencias que requerían transformación.

El proceso preparado durante los años noventa intervino sobre esa organización; no creó los servicios desde cero ni recibió una atención igualmente garantizada para todos.

En la lectura histórica que aquí proponemos, el contexto de ajuste y cambio estructural caracteriza una primera oleada de reformas. Cobró fuerza la reorganización de funciones, la separación entre financiar y prestar, el aseguramiento y la compra de servicios.

El financiamiento dejó de operar solamente como recurso para sostener establecimientos. Las reglas de afiliación, cobertura, contratación y pago adquirieron capacidad para orientar qué atención se ofrecería, dónde y bajo cuáles condiciones.

Un ejemplo permite reconocer el mecanismo. Un hospital necesita recursos para responder a una necesidad. Pero cuando su actuación depende también, de si el procedimiento está incluido, el proveedor está contratado o el pago será reconocido, la organización clínica, debe relacionarse con decisiones tomadas en otro circuito.

Esas condiciones se establecen mediante normas públicas, decisiones de aseguramiento y contratos con prestadores; por esas vías pueden facilitar o restringir la respuesta del establecimiento.

También cambia el significado práctico de cobertura. La aspiración de responder a las necesidades de toda la población se traduce en afiliación y derechos delimitados mediante prestaciones y condiciones de utilización.

Establecer beneficios explícitos puede precisar obligaciones, pero deja abierta la situación de las necesidades excluidas o de aquellas cuya atención encuentra barreras. Tener seguro, contar con una prestación reconocida y recibirla oportunamente son situaciones relacionadas que no debemos confundir.

En República Dominicana, las leyes de 2001 consolidaron jurídicamente una reorganización preparada durante los años noventa.

En la interpretación que desarrollamos, la modernización institucional profundizó esa arquitectura financiera mediante capacidades administrativas, tecnológicas y de gestión.
Competencia, contratos e incentivos acompañaron la administración de riesgos: la organización de fondos para cubrir los gastos de atención de las poblaciones aseguradas. Interesa examinar qué prioridades permanecieron y cuánto cambió la respuesta sanitaria.

El Estado, conserva obligaciones, pero cambia su manera de ejercerlas. Puede comprar atención privada para resolver necesidades inmediatas; corresponde establecer si esa compra complementa la capacidad pública o sustituye su desarrollo.

Cuando una respuesta se contrata reiteradamente sin fortalecer capacidad resolutiva en la red pública, puede consolidarse dependencia. Debemos examinar cuánto financiamiento resuelve la urgencia y cuánto deja una red capaz de atenderla de manera sostenida.

Este movimiento enlaza aseguradoras, prestadores, proveedores tecnológicos y empresas farmacéuticas. El problema ético aparece cuando sostener ese complejo médico-industrial y farmacéutico desplaza la protección de las personas como criterio rector.

La viabilidad de sus integrantes importa, pero debe sostener sus responsabilidades sanitarias. La prioridad efectiva se reconoce cuando una necesidad de atención entra en tensión con una condición financiera y debemos establecer cuál termina subordinada.

Las restricciones tampoco pesan igual sobre todas las familias. Una autorización pendiente puede significar pagar otra consulta, repetir un traslado o perder una jornada laboral. Alguien debe acompañar, cuidar y reorganizar el hogar.

Quien dispone de recursos encuentra alternativas; quien carece de ellos puede postergar. Así, una limitación institucional se convierte en gasto, trabajo familiar y riesgo distribuido según la posición social.

La modernización puede hacer menos visible esa relación. Nuevos equipos, sistemas digitales y edificios representan capacidades observables. Su carácter transformador debe comprobarse en que permitan responder a las necesidades con seguridad, continuidad, humanización y equidad.
Un expediente conectado importa si evita repeticiones y asegura seguimiento; un equipo instalado, si funciona cuando se necesita. La mejora administrativa debe traducirse en protección efectiva.

Así se comprende el límite señalado en las opiniones anteriores. Explicar los problemas principalmente por falta de coordinación, recursos o voluntad puede dejar intactas las reglas que también los producen.

Comprenderlas es necesario para que pacientes, trabajadores y organizaciones comunitarias puedan disputar prioridades y exigir resultados. Su participación debe influir en las decisiones sobre qué se fortalece y cómo se evalúa.

Este desplazamiento se construyó mediante leyes, instituciones, contratos e instrumentos técnicos. Ese conjunto configura una tecnología de gobierno: reglas que distribuyen recursos, responsabilidades y posibilidades de actuar.

Su diseño será el asunto de la próxima entrega. El referente sanitario permanece: proteger la vida. ¿Qué reglas hicieron posible que las condiciones financieras adquirieran tanto poder sobre la atención y cómo llegaron a parecer su forma natural de organización?

El autor es miembro del Núcleo República Dominicana – GT Salud Internacional y Soberanía Sanitaria CLACSO, profesor universitario y exdirector de hospitales.